Какие бывают травмы спинного мозга

Наиболее частой причиной травматического поражения позвоночника и спинного мозга в мирное время является бытовой, производственный и транспортный травматизм. Под травматическим поражением спинного мозга понимается комплекс обратимых или необратимых патологических изменений, которые наступают после острого повреждения вещества спинного мозга и (или) его питающих сосудов, оболочек и корешков.

Травмы спинного мозга делятся на закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и прилежащих мягких тканей) и открытые (с нарушением целостности кожных покровов). Повреждение спинного мозга может не сопровождаться повреждением позвоночника. Самые тяжелые повреждения спинного мозга наблюдаются при переломах, когда обломки тела позвонка смещаются кзади по направлению позвоночного канала. В свою очередь, открытые повреждения спинного мозга, так же, как и травмы позвоночника, делятся на проникающие в полость позвоночного канала и непроникающие.

По степени тяжести травмы спинного мозга разделяются на: травму спинного мозга с полным нарушением проводимости и травму спинного мозга с частичным нарушением проводимости. К клиническим формам травм спинного мозга относятся: сотрясение, ушиб, кровоизлияние в спинной мозг и его оболочки, а также сдавление.

Причины травм спинного мозга и изменения в организме

1.Действие механического фактора. С некрозом связано первичное повреждение мозговой ткани в момент травмы – контузия паренхимы мозга, ее сдавление. Основным морфологическим проявлением первичного повреждения является некротический очаг, который постепенно эволюционирует в глиальносоедини-тельно-тканный рубец, вблизи которого образуется область кавитации.

Некроз характеризуется гибелью клеток в результате внешнего воздействия, что в свою очередь приводит к нарушению их энергообеспечения, разрушению клеточных мембран, а также приводит к набуханию и распаду клетки.

Наряду с первичным повреждением спинного мозга запускаются и развиваются механизмы вторичного повреждения клетки: воспалительная реакция, апоптоз, глиальная реакция, ишемические нарушения.

2.Воспалительная реакция. Воспаление – главный механизм в санации очага воспаления. Лейкоциты появляются в очаге травмы и выделяют множество прямых цитотоксических факторов и медиаторов, это позволяет процессу воспаления самоподдерживаться и расширяться вне очага воспаления. Медиаторы воспаления имеют множество мишеней, что в свою очередь приводит к развитию многоуровнего воспалительного иммунного ответа.

3.Глиальная реакция. Глия играет важную роль в процессе санации очага травмы. Она обеспечивает возможность нейронного выживания и восстановления. Микроглиальные клетки производят отростки, они контактируют с олигодендроцитами и путем фагоцитоза уничтожают миелин в проксимальном и дистальном отрезке мозга.

4.Апоптоз. Травматическое повреждение не только разрушает клеточные структуры, но и глобально изменяет всю жизнедеятельность сохранившихся клеток. Гибель клетки путем апоптоза – это включение механизмов естественной клеточной смерти. Причиной возникновения апоптоза является прямое воздействие на геном клетки (вирусы) или непрямое влияние через нейромедиа-торы (глутамат).

Апоптоз нейронов приводит к потере числа активных клеток, а апоптоз глии препятствует выживанию и прорастанию оставшихся волокон, все это выражается в отсутствии полноценной регенерации в спинном мозге.

5.Ишемические нарушения. Ишемия является неотъемлемой частью травматических повреждений. Сдавление сосудов спинного мозга без повреждения клеток приводит к ишемическому некрозу, развивается воспалительная реакция и запускается процесс апоптоз. Ишемия приводит к повреждению гематоспинномозго-вого барьера.

Таким образом, в развитии травматического повреждения спинного мозга принимает участие большое количество различных механизмов, которые находятся в тесной взаимосвязи.

Какие бывают травмы спинного мозга

В острый период травматического повреждения развивается стадия спинального шока – диашиз. Эта стадия проявляется в виде вялой пара– или тетраплегии, в зависимости от места локализации, а также нарушения проводниковой чувствительности и нарушением функции тазовых органов в виде острой задержки мочи. Стадия диашиза длится от нескольких часов до 6 недель, в зависимости от степени тяжести травмы. После того как постепенно начинают угасать симптомы спинального шока, начинает нарастать спинальная рефлекторная активность. На место вялого паралича приходит спастический парез ниже уровня поражения, повышаются рефлексы, а также появляются патологические рефлексы, феномены спинального автоматизма. В зависимости от уровня поражения спинного мозга клиническая картина разнообразна. Повреждение спинного мозга на всех уровнях сопровождается расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении спинного мозга в шейной и грудной частях возникают тазовые расстройства по типу гиперрефлекторного мочевого пузыря. Сразу после травмы наблюдается задержка мочеиспускания, которая может наблюдаться очень долгое время – до нескольких месяцев. При этом наблюдается утрата чувствительности мочевого пузыря. По мере растормажи-вания сегментарного аппарата спинного мозга задержка мочи сменяется недержанием. Мочеиспускание наступает при незначительном накоплении мочи. При поражении конуса спинного мозга страдает в первую очередь сегментарный спинальный аппарат и развивается гипорефлекторный мочевой пузырь. Для него характерно недержание мочи. При травматическом поражении конского хвоста также возникает истинное недержание мочи, иногда задержка. При травматическом повреждении спинного мозга сопутствующим заболеванием всегда являются пролежни, как правило, они наблюдаются в местах нарушенной иннервации. Быстро и очень рано пролежни развиваются при поперечном поражении спинного мозга, а также травмах конского хвоста. Пролежни очень быстро способствуют развитию сепсиса.

Сотрясение спинного мозга. Для данной травмы спинного мозга характерно внезапное полное поперечное поражение спинного мозга при отсутствии структурных повреждений. При макроскопии и микроскопии обнаруживаются отек мозга и его оболочек, а также точечные геморрагии. Как правило, начинают проявляться нерезкие парезы, очень редко – параличи, расстройства функций тазовых органов. В зависимости от тяжести сотрясения спинного мозга все перечисленные симптомы развиваются в период от нескольких минут до 2–3 недель. Для сотрясения спинного мозга характерно быстрое появление всех симптомов. При этом в цереброспинальной жидкости никаких патологий не наблюдается, проходимость субарахноидального пространства не нарушена.

Ушиб спинного мозга. Он встречается гораздо чаще сотрясения и является очень серьезной травмой. Ушиб возникает при переломе позвонка со смещением, а также при подвывихе позвонка. При ушибе спинного мозга всегда происходят структурные изменения в веществе мозга, а также в его оболочках, сосудах (очаговый некроз, размягчение, кровоизлияние). Любое повреждение мозговой ткани сопровождается спинальным шоком. В зависимости от локализации и обширности травмы характер двигательных и чувствительных расстройств различен. Сразу после нарушения чувствительности развиваются параличи, нарушение функций тазовых органов и вегетативных функций. Травма спинного мозга может сопровождаться возникновением не одного, а нескольких очагов ушиба. Ушибы часто сопровождаются субарахноидаль-ным кровоизлиянием. При этом в цереброспинальной жидкости обнаруживается кровь. Однако проводимость субарахноидально-го пространства, как правило, не нарушается. В зависимости от степени тяжести ушиба спинного мозга восстановление его функций происходит в течение 3–8 недель, однако при тяжелых ушибах с половинным перерывом спинного мозга восстановления утраченных функций не происходит.

Кровоизлияние в спинной мозг. Кровоизлияния бывают и эпи-дуральными, и субарахноидальными. Из эпидуральных кровоизлияний – из венозных сплетений – формируются эпидуральные гематомы, которые постепенно сдавливают спинной мозг. Через несколько часов после того, как произошло кровоизлияние, появляются первые симптомы – корешковые боли с различной иррадиацией. А уже после этого начинают развиваться симптомы сдавления спинного мозга.

При субарахноидальных кровоизлияниях происходит довольно быстрое развитие симптомов – появляются интенсивные боли в спине, конечностях, ригидность шейных мышц. Очень часто ко всем перечисленным симптомам добавляются парезы конечностей, тазовые расстройства из-за поражения или сдавления кровью спинного мозга.

Сдавление спинного мозга. Как правило, оно возникает при переломе позвонка со смещением или при грыже межпозвоночного диска, а также при сдавлении инородным телом. Клиническое проявление сдавления может возникнуть сразу, или развиваться постепенно. Существует так называемая гиперэкстензионная травма шейного отдела позвоночника. Она возникает при автомобильных авариях, ныряньях, падении с высоты. Механизм этой травмы спинного мозга заключается в резкой гиперэкстензии шеи и приводит к резкому сужению позвоночного канала с развитием ишемии или сдавления спинного мозга.

Диагностика травм спинного мозга

В настоящее время для оценки уровня и тяжести травматического повреждения спинного мозга используют следующие диагностические методы: неврологический осмотр с оценкой, рентгенограммы в двух проекциях, рентгеновскую компьютерную томографию, миелографию и магнитно-резонансную томографию.

Одним из основных методов первоначальной диагностики травм с оценкой функций спинного мозга является неврологический осмотр. Но при исследовании неврологического статуса используется много субъективных критериев. Поэтому с целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра была предложена единая классификация неврологических проявлений травм позвоночника и спинного мозга. В качестве критериев туда входят: мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, а также проверяются двигательные и чувствительные функции нижних крестцовых сегментов.